Comparatif Anticoagulants
Pourquoi ce tableau ?
Les anticoagulants se ressemblent mais ne s'utilisent pas pareil. Ce tableau te permet de les comparer d'un coup d'œil pour les examens.
Tableau principal
| Critère | Héparine non fractionnée (HNF) | HBPM | Fondaparinux | AVK | AOD |
|---|---|---|---|---|---|
| Mécanisme (cible) | Anti-IIa + Anti-Xa via antithrombine | Anti-Xa >> Anti-IIa via antithrombine | Anti-Xa pur via antithrombine | Inhibe synthèse facteurs vit. K-dépendants (II, VII, IX, X) | Anti-IIa (Dabigatran) ou Anti-Xa (Rivaroxaban, Apixaban) |
| Voie d'administration | IV (IVSE) ou SC | SC uniquement | SC uniquement | PO | PO |
| Surveillance biologique | TCA (ratio 2 à 3) + plaquettes (TIH) | Plaquettes (TIH) ; anti-Xa si indication spécifique | Plaquettes uniquement | INR (cible 2-3 ou 3-4,5 selon indication) | Aucune en routine ; créatinine pour adaptation posologique |
| Antidote | Sulfate de protamine | Sulfate de protamine (efficacité partielle ~60 %) | Aucun antidote spécifique | Vitamine K + CCP (PPSB) en urgence | Dabigatran → Idarucizumab ; Rivaroxaban/Apixaban → Andexanet alfa |
| Insuffisance rénale | Utilisable (élimination hépatique), adapter selon TCA | CI si ClCr < 30 mL/min (accumulation) | CI si ClCr < 20 mL/min | Prudence (INR labile) | Adaptation ou CI selon molécule et sévérité |
| Délai d'action | Immédiat (IV) / 1-2 h (SC) | 3-4 h (pic anti-Xa) | 1-2 h (pic) | 48-72 h (délai sur INR) | 1-3 h (pic plasmatique) |
| Indication principale | Urgence, IVSE réanimation, relai préopératoire | Prévention et traitement TVP/EP, SCA | Prévention orthopédique, TVP | FA, valves mécaniques, TVP/EP au long cours | FA, TVP/EP, prévention post-chirurgicale |
| Exemples de molécules | Héparine sodique (Héparine Choay®) | Enoxaparine (Lovenox®), Tinzaparine | Arixtra® | Warfarine (Coumadine®), Acénocoumarol | Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) |
Pièges classiques
Erreurs à ne PAS faire à l'examen (et en pratique)
Surveillance biologique
- HBPM en prévention → PAS de dosage anti-Xa en routine. Réservé aux situations particulières : insuffisance rénale modérée, obésité, grossesse, enfant, sujet âgé.
- TCA et HBPM → le TCA n'est PAS adapté pour surveiller les HBPM (insensible à l'effet anti-Xa). Ne pas confondre avec l'HNF où le TCA est l'outil de surveillance.
- INR et AOD → l'INR est perturbé par les AOD mais ne reflète PAS leur efficacité anticoagulante. Ne jamais utiliser l'INR pour surveiller un AOD.
Antidotes : attention aux confusions
- Idarucizumab (Praxbind®) → antidote du Dabigatran UNIQUEMENT (anti-IIa). Inefficace pour les anti-Xa.
- Andexanet alfa (Ondexxya®) → anti-Xa (Rivaroxaban, Apixaban). Disponibilité encore limitée en France.
- Fondaparinux → PAS d'antidote spécifique. En urgence hémorragique : CCP (Octaplex®) hors AMM.
- Vitamine K seule insuffisante en urgence AVK → délai 6-12 h. Associer CCP (PPSB) pour effet immédiat.
Thrombopénie induite à l'héparine (TIH)
- Survient entre J5 et J21 sous HNF ou HBPM.
- Critère : chute des plaquettes > 50 % ou < 100 000/mm³ → SUSPICION TIH.
- Conduite : arrêt immédiat de toute héparine, NE PAS transfuser de plaquettes, relai par danaparoïde ou argatroban.
- Fondaparinux et AOD ne déclenchent pas de réaction croisée avec les anticorps TIH → alternatives utilisables.
Relais HNF/HBPM → AVK
- Débuter l'AVK sans arrêter l'héparine. Attendre que l'INR soit dans la zone thérapeutique pendant 2 jours consécutifs avant de stopper l'anticoagulant injectable.
- Ne jamais arrêter l'héparine dès le premier INR en zone : l'effet de l'AVK n'est pas encore stabilisé.
Insuffisance rénale et choix de l'anticoagulant
- HBPM contre-indiquées si ClCr < 30 mL/min → accumulation et risque hémorragique.
- Dabigatran surtout éliminé par voie rénale (80 %) → contre-indiqué si ClCr < 30 mL/min.
- HNF reste utilisable quelle que soit la fonction rénale.
Technique d'injection SC
- Angle 45° ou 90° selon l'habitus du patient.
- Ne pas purger la bulle d'air des seringues pré-remplies (anti-Xa : évite les pertes de produit).
- Ne pas masser le site après injection (risque d'hématome).
- Rotation des sites : cadrans abdominaux, alternance côté droit/gauche.